Información del Cliente y PacienteInformación PersonalNombre del Dueño/a*Esposa/EsposoDirección de Casa*Ciudad, Estado*Codigo*Mejor Numero de Teléfono*CelularTeléfono de CasaOtro TeléfonoCorreo Electrónico*Método Preferido de Comunicación:*SelectoCorreo electrónicoLlamadaTextoTrabajoNumero del TrabajoDia de Nacimiento del Dueño/aNumero de Licencia*Estado de Licencia*Exp:*MM/YYInformación del Paciente (Mascota)Nombre del Mascota*Sexo* Macho Hembra Raza*Esterelizado/a?* Sí No Color*Edad*Peso*Razón por la Visita*Nombre de Hospital Veterinario Cabecera*Ha llevado su mascota a otro hospital?* Yes No Otro Hospital*Vamos a communicar con el/los veterinario(s) que incluyes aqui sobre el condicion de su mascota.Como escuchaste de nosotros?* Otro Veterinario Amigo/Criador Yelp Google Otros Especialistas Informacion del Otro Veterinario o EspecialistasFirmasLea y acepte los términos, luego firme y feche a continuación.Soy mayor de edad. Soy el propietario o agente autorizado de las mascotas presentadas a AVSG Internal Medicine & Emergency/Critical Care. Entiendo que se realizará un examen inicial y se me proporcionará un presupuesto verbal o escrito antes de que se preste cualquier otro servicio. Asumo la responsabilidad financiera de todos los honorarios profesionales y acepto pagar en el momento en que se prestan los servicios. Si por algún motivo no se realiza el pago, acepto que se me cobren intereses anuales, los honorarios de abogado necesarios, los costos judiciales, los cargos por pagos atrasados y cualquier otro cargo de recuperación.* Estoy de acuerdo Entiendo que AVSG Internal Medicine & Emergency/Critical Care está formado por líderes y profesores en medicina veterinaria, por lo que la información y/o fotografías de los casos se pueden utilizar en la enseñanza, documentación, educación continua, su sitio web, literatura veterinaria y similares. Autorizo la divulgación de información del caso/paciente para dichos fines; Se mantendrá la confidencialidad del paciente a menos que se autorice lo contrario.* Estoy de acuerdo El costo de la consulta inicial de Medicina Interna es de $210. El costo de la consulta inicial de Atención de Emergencia es de $120. Entiendo que el costo mínimo de esta cita es de $210 o $120 respectivamente al departamento asociado y acepto pagar el total de este y cualquier otro servicio que haya acordado al momento de la consulta.* Estoy de acuerdo Firma de Dueño/a o Agente Autorizada* Primera Nombre Apellido Fecha* Month Day Year CAPTCHANameThis field is for validation purposes and should be left unchanged. Δ
